Точното тврдење зависи од повеќе компоненти. Следејќи ги годишните промени во кодирањето, следејќи ги стандардните упатства за кодирање и водењето детални податоци за пациентите, се едноставни начини да бидете сигурни дека медицинските тврдења се точни.
Кодирањето на тврдењата на Medicare има уникатен сет на барања кои провајдерите може да ги упатуваат за да спречат кодирање поврзани со негирање или несоодветни плаќања.
Овој сет на барања за кодирање се нарекува NCCI или CCI политика за услугите на Medicare.
Националната иницијатива за правилно кодирање (NCCI) беше развиена од страна на Центрите на Medicare и Medicaid Services (CMS) за да се спречат несоодветни плаќања на Medicare поради грешки при кодирање.
Постојат три типа на уредувања на NCCI:
- Уредување на процедура до процедура
- Медицински неверојатни промени
- Уредување на додаток на код
Според CMS, политиките за кодирање NCCI се одлучуваат и се засноваат на комбинација од различни политики за кодирање, вклучувајќи:
- Тековната процедурална терминологија (CPT) прирачник од Американската медицинска асоцијација (АМА)
- Локални и национални политики на Medicare
- Насоки на националните друштва
- Стандардни медицински практики
- Тековни практики на кодирање
Веб-страницата на CMS обезбедува голем број на ресурси за давателите на услуги точни и доследно да ги корегираат медицинските побарувања.
- Прирачник за политики за национална правилна кодираност за услугите на Medicare
- Уредувањата на NCCI користени за барањата на лекарот
- Уредувањата на NCCI користени за амбулантски болнички побарувања во уредникот на амбулантски законик (OCE)
- NCCI Најчесто поставувани прашања (FAQ)
- Преглед на ППМ
- MUE Најчесто поставувани прашања (FAQ)
- HCPCS / CPT кодови со објавени вредности MUE во табелата за лекари на лекарот / DME снабдувачот
- HCPCS / CPT кодови со објавени вредности за ЗПРЕМ во табелата за болнички амбулантски услуги
- HCPCS / CPT кодови со објавени вредности за ЗПРЕ во табелата за услуги на добавувачи на медицинска опрема (DME)
- Тековни тримесечни верзии на ажурирање на промените за уредувања на NCCI и објавени MUEs
- Публикација на мрежата за обука на Medicare: "Програми за преиспитување на Medicare: MR, NCCI Edits, MUEs, CERT, и Програма за ревизија на обновување"
- Публикација на Медикере за учење на мрежата: "Како да ја користам националната иницијатива за правилна кодирање (NCCI)"
NCCI: Уредување на постапка до процедура
Упатствата на NCCI во процедурата за постапка се применуваат и за кодексите на CPT и HCPCS процедури.
CPT кодовите се Заеднички Процедурални кодови и беа развиени и заштитени од страна на Американското медицинско здружение во 1966 година. Ова се систем од пет карактерни алфанумерички кодови кои опишуваат во стандардизиран метод медицински, хируршки и дијагностички услуги.
HCPCS или нивоа на системи за кодирање на здравствената заштита I и II. Ниво I се состои од кодови на CPT, а нивото II вклучува алфанумерички кодови кои се користат за идентификација на производите, производите и услугите кои не се вклучени во CPT кодовите кога се користат надвор од канцеларијата на лекарот.
Упатствата на NCCI во постапката за постапката го спречуваат пријавувањето и плаќањето на услугите кои заедно не треба да се внесуваат на барањето. Уредите на NCCI може да се најдат на четири табели кои се дадени на веб страната на CMS.
Овие табели се упатување за болниците и лекарите да идентификуваат колекции на кодови кои не можат да бидат поднесени по исто барање или меѓусебно не се меѓусебно исклучуваат. Ако барањето има и кодови, постојат две можности кои можат да се појават:
- Врз основа на тоа дали кодот е наведен во колона 1 или колона 2 од табелата, кодот од колоната 2 ќе го одбие. Пример: Давател не треба да пријави едностран дијагностички мамограм со билатерален дијагностички мамограм. Едностраниот дијагностички мамограм нема да биде прифатлив за плаќање.
- Ако табелата покажува дека постои клинички соодветен модификатор и модификаторот се користи, обете колони ќе бидат подобни. Пример: Користете модификатор 59 со секундарна, дополнителна или помала постапка како што е наведено во колона 1 или колона 2, како што е соодветно.
NCCI: медицински неверојатни уредувања
NCCI медицински необични промени (MUEs), исто така, се однесуваат на CPT и HCPCS кодови.
Додека промените во постапката на постапката го спречуваат плаќањето на процедури кои не треба да се пријавуваат заедно на медицинско барање, НУЕ ги спречуваат плаќањата за несоодветен број на единици за една постапка.
Одредени постапки имаат максимален број на единици кои треба да бидат пријавени за истиот пациент (корисник) на Medicare на истиот датум на работа од страна на истиот оператор. На пример, кодот за венепунктура треба да се пријави само еднаш по барање или тоа ќе го одбие.
Меѓутоа, додека лекарите и болниците се охрабруваат да го пријавуваат само максималниот дозволен број на единици за кодови за CPT и HCPCS, тие исто така мора да ги следат упатствата за усогласеност.
- Избегнувајте процедури за раздвојување. Некои услуги се сметаат за сеопфатни. Разврзувањето е фактурирање за процедури одделно, кои вообичаено се фактурираат како едно полнење. На пример, давател на сметки за два унилатерални скрининг мамограми, наместо за фактурирање за 1 билатерален скрининг мамограм.
- Избегнувајте постапки за укинување. Погрешно претставување на ниво на услуга или постапка што се врши со цел да се наплати повеќе или да се добие повисока стапка на надоместок се смета за upcoding. Подигнување исто така се јавува кога извршената услуга не е покриена од страна на Medicare, но давателот на услугата му плаќа покриена услуга.
NCCI: Уредување на кодови на додатоци
Уредувањата на додатоците на NCCI спречуваат плаќање на кодови за додавање кои се сметаат за дел од примарните CPT и HCPCS кодови.
Додадените кодови кои се вклучени во примарната постапка не се одделно пријавени и затоа не се прифатливи за плаќање. Сепак, постојат некои дополнителни кодови кои се дополнување на основната постапка што ги исполнува условите за плаќање.
Прирачникот за CPT идентификува и има специфични инструкции за повеќето кодови на додатоци. За процедури кои имаат специфичен примарен код, кодот за додавање не треба да се пријавува како дополнителен код.