Атропин или пејсмејкер?
Во повеќето пребнициски итни медицински системи за здравствена заштита околу Соединетите Американски Држави, постојат две опции за директен третман на симптоматска брадикардија на располагање на болничарите : транскутано печење (TCP) или интравенска администрација на атропин сулфат. Во многу системи, постои дебата за тоа кој модел на третман е најпосакуван. Ова е одличен пример за начинот на кој лекови базирани на докази се распаѓаат помеѓу третманите за некои состојби врз основа на куп на податоци што се гради на едната страна од дебатата или на другиот.
Симптоматска брадикардија
Брадикардијата (бавна срцева фреквенција) обично се дефинира како пулсна стапка помала од 50 отчукувања во минута (BPM). Се загрижуваме кога пациентот со брадикардија има симптоми кои можат да бидат предизвикани од бавната пулсна стапка-или-пациентот има симптоми кои се предизвикани од истото што предизвикува брадикардија. Во секој случај, пациентот се вели дека има симптоматска брадикардија. Симптомите кои ја придружуваат брадикардијата и се сметаат за значајни вклучуваат:
- Хипотензија (низок крвен притисок)
- Болка во градите
- Недостаток на здив
- Вртоглавица
- Синкопа
- Збунетост
Некои луѓе, особено спортистите за издржливост, можат да имаат мирување на срцето кое е побавно од 50 BPM и додека тоа е технички брадикардија, доаѓа без симптоми (асимптоматски).
Нестабилна или стабилна симптоматска брадикардија
Овие симптоми може да се поделат во две категории: хемодинамски нестабилен наспроти хемодинамски стабилен. Хемодинамски нестабилните брадикардии се однесуваат на оние кои доведуваат до губење на перфузијата и се придружени со хипотензија или симптоми кои покажуваат недостаток на мозочна перфузија (вртоглавица, синкопа и конфузија).
Обично, овие симптоми се резултат на брадикардија, така што решавањето на брадикардијата може да ги реши симптомите.
Болка во градите и отежнато дишење може да ја придружува или хемодинамски стабилната или нестабилна брадикардија. Во нестабилна брадикардија, недостатокот на перфузија може да биде причина за болка во градите или диспнеа.
Кај стабилна брадикардија, други кардиолошки состојби може да доведат до симптоми и до брадикардија. Некои системи за итна медицинска помош сметаат дека брадикардија е стабилна ако единствените придружни симптоми се болка во градите или недостаток на здив. Други системи сметаат дека е нестабилна. Лекарите секогаш треба да ги следат нивните локални протоколи.
Атриовентрикуларен блок (AVB)
Некоја брадикардија може да биде резултат на лоша спроводливост преку атриовентрикуларниот (AV) јазол , кој го пренесува импулсот кој го кажува срцето да се договори од предните (првите две комори) до коморите (дното две комори). AV јазолот обезбедува мала пауза во спроведувањето на импулсот за да даде време за да се исцеди крвта од преткоморите и целосно да се полнат коморите. По паузата, импулсот се испраќа по пакетот на Неговото и на влакната на Пуркиње , каде што предизвикува коморите да се договорат и туркаат крв во артериите (пулсот). Срцевите блокови (друг термин за АВБ) доаѓаат во три степени.
Прв степен AVB едноставно ја зголемува природната пауза која AV-јазолот би требало да ја создаде. Првиот степен AVB нема многу, ако има, ефект врз срцевиот ритам. Брзината во овој случај сè уште е поставена од синусниот јазол сместен во левиот атриум.
Повеќето блокови од првиот степен се сметаат за безопасни.
Постојат два вида на втор степен AVB:
- Втор степен Тип I (исто така познат како Wenckebach ) е прогресивно забавување на спроводливоста преку AV-јазолот се додека импулсот не го пробие од преткоморите до коморите. Откако тоа се случи, спроведувањето започнува побрзо, а потоа постепено се забавува. Ако намалените импулси се случуваат доволно често, тоа може да го намали BPM на помалку од 50. На пример, ако пациентот има АВБ тип 1 од втор степен и не трепнува секој трет срцев удар, но синусниот јазол испраќа 70 импулси во минута, како резултат на пулсот ќе биде 46 во минута.
- Вториот степен Тип II не е прогресивен како Тип I, но сепак резултира со некои импулси кои не се вршат преку AV-јазолот и пропуштениот ритам. Пропуштените отчукувања можат да се случат во шема или на случаен начин. Во секој случај, губењето на доволно удари во минута може да предизвика пулсот да биде помал од 50 BPM и да се смета за брадикардија.
Трет степен AVB (исто така наречен комплетна AVB или комплетен срцев блок ) се јавува кога импулсите не се појавуваат за да го направат преку AV јазолот воопшто. Во овој случај, атријата ќе победи во барабанот на синусниот јазол, но коморите ќе си направат своја работа. Коморите, кои немаат побрз пејсмејкер за следење, ќе победат некаде помеѓу 20-40 BPM, многу доволно бавни за да се сметаат за брадикардија. И покрај тоа што се нарекува комплетен блок, во текот на третиот степен AVB може да има уште некоја спроводливост преку AV-јазолот. Ако спроведувањето е премногу бавно, коморите нема да чекаат да видат дали нешто ќе помине и ќе се однесува исто како што би било ако спроведувањето е целосно блокирано. Оваа нијанса е многу важна кога дебатираат дали воопшто да пробаат атропин за комплетни срцеви блокови.
Третман на симптоматска брадикардија
Стабилната брадикардија се третира со третирање на основната причина за брадикардија. Ако е поврзана со акутен миокарден инфаркт (АМИ), лекувањето на АМИ треба да има позитивен ефект врз брадикардијата. Ако тоа е поврзано со лекови, треба да помогнете со отстранување или прилагодување на лекот.
Нестабилната брадикардија треба да се третира директно. Левата нетретирана, хемодинамски нестабилна брадикардија може да излезе од контрола - недостатокот на перфузија може дополнително да влијае врз протокот на крв во крвта. Намалената перфузија во мозокот може да доведе до потези, вртоглавици или конфузија.
Постојат три начини за лекување на нестабилна симптоматска брадикардија: зголемување на крвниот притисок (и со тоа перфузија) преку зголемување на волуменот на течности во кардиоваскуларниот систем, ограничување на периферните крвни садови за да се придвижи крвта кон виталните органи или зголемување на срцевиот ритам. Најуспешниот третман користи комбинација од сите три.
Болус на интравенска инфлуенца може да помогне во зголемување на крвниот притисок и подобрување на перфузијата. Симпатомиметичните лекови, како што е допамин, можат да помогнат да се избегне крвта од периферијата и да се фокусира притисокот врз јадрото, особено во мозокот и срцето. Симпатомиметичните лекови, исто така, може да помогнат во зголемување на срцевата фреквенција, што е најдиректен третман. Во повеќето случаи, значително зголемување на пулсот ќе дојде само од давање на атропин сулфат или терапевтски пејсмејкер.
И сега, на дебатата.
Атропин или транскутано пејсмејкер
Американското здружение за срце препорачува атропин сулфат како прва линија на третман за симптоматска брадикардија, без оглед на тоа дали се должи на АВБ или не. Ова е местото каде доаѓа нијансата на комплетни срцеви блокови. Генерално се смета дека додека атропинот ја подобрува спроводливоста преку AV јазолот, нема да направи ништо за вистински комплетен срцев блок.
Право во времето кога транскутано пејсмејкерот (способноста привремено да се примени електричен пејсмејкер однадвор со користење лепливи закрпи на градите и / или назад) стана достапен за болничари во полето, употребата на атропин почна да се оспорува. Постојат неколку причини. Најчеста причина е дека атропинот ја зголемува употребата на кислород во срцевиот мускул, што може да ја влоши АМИ. Втората најчеста причина е дека атропинот не влијае на комплетни срцеви блокови.
Меѓутоа, ниту една од овие причини не е под лупа. Нема објавени докази дека атропинот, кога се администрира за симптоматска брадикардија, го влошува миокардниот инфаркт. Исто така, комплетната AVB е исклучително ретка состојба која е релативно лесно да се идентификува преку ЕКГ. Дури и ако трет степен AVB е погрешно идентификуван или нејасен и атропин се администрира, во најлош случај нема да има промена во срцевиот ритам и во најдобар случај, ќе има некое подобрување.
Неподготвеноста за употреба на атропин се влошува со верувањето дека транскотативното печење е лесно да се примени во предхоспиталниот амбиент и дека е бениген третман со неколку несакани ефекти. Во пракса, TCP честопати неправилно се применува од страна на болничарите, а пациентите не секогаш имаат позитивни резултати, дури и кога болничарот верува дека пејсмејкерот е "зафатен" (што резултира со вентрикуларна контракција и пулс за секој интензивен импулс). Користењето на TCP е вештина со висока остра, вештина со ниска фреквенција со значителен потенцијал за неправилна примена.
Крајна линија: Медицина пред Едисон
Во минијатурното тешката област на итни медицински услуги, оваа дебата често се споменува како да се користи Едисон (електрична енергија) или медицина (атропин) во третманот на нестабилна брадикардија. Слична дискусија - без дебата - постои во тоа дали да се користи Едисон или медицина за нестабилна тахикардија.
Најдоброто нешто што треба да се запамети е да се следи Американската асоцијација за срце и да се обиде атропин. Доказите сугерираат дека нема да му наштетат на пациентот. Доколку атропинот работи, тоа обично функционира во рок од една минута од администрацијата. Ако, две дози и две минути подоцна, атропинот не го направил трикот, тогаш е време да преминете на TCP.
> Извори:
> Брејди WJ Џуниор, Хариган РА. Дијагноза и управување со брадикардија и атриовентрикуларен блок поврзани со акутна коронарна исхемија. Emerg Med Clin North Am . 2001 мај; 19 (2): 371-84, xi-xii. Преглед.
> Брејди WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP. Ефикасноста на атропинот во третманот на хемодинамски нестабилна брадикардија и атриовентрикуларен блок: прехоспитални и разузнавачки оддели. Реанимација . 1999 јуни; 41 (1): 47-55.
> Морисон ЛЈ, Лонг Ј, Вермулен М, Шварц Б, Савадски Б, Френк Ј, Камерон Б, Буржес Р, Шилд Ј, Багли П, Мауз В., Бруер Е.Е., Доријан П. Рандомизирана контролирана физибилити студија со споредување на безбедноста и ефективноста на предхоспитален пејсинг наспроти конвенционален третман: 'PrePACE'. Реанимација . 2008 март; 76 (3): 341-9. Epub 2007 октомври 22.
> Шербино Ј, Вербек ПР, Мекдоналд Р.Д., Савадски Б.В., Мекдоналд А.Ц., Морисон Л.Ј. Прехосциничкиот транскутански срцев пејсмејкер за симптоматска брадикардија или брадиасистолен кардијак арест: систематски преглед. Реанимација . 2006 август; 70 (2): 193-200. Epub 2006 Јуни 30. Преглед.
> Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, MA OJ, Aufderheide TP. Акутен миокарден инфаркт комплициран од хемодинамски нестабилна брадиаритмија: прехоспитален и ЕД третман со атропин. Am J Emerg Med . 1999 Ноември, 17 (7): 647-52.