Минати стапки за персонализирани приоритети
Работната група на американските превентивни служби - главната власт на нацијата за клинички превентивни услуги - го потврди својот претходен заклучок за хормонска заместителна терапија при менопаузата за спречување на хронична болест. Уште еднаш, Работната група ја издаде оваа стратегија писмо одделение "D", што укажува на препорака против тоа врз основа на достапни докази.
Користејќи ги своите многу конкретни и високи стандарди за докажување и решавање на прашањето дали или не, хормонската замена (HR) може да се препорача "воопшто" на сите жени во менопаузата за спречување на срцеви заболувања, рак, дијабетес, деменција, остеопороза, и ризикот од предвремена смрт поврзани со некоја од овие, Работната група сигурно е во право. Одговорот на тоа прашање во достапните докази е: бр. Постојат многу потенцијални придобивки од замена на хормоните, но многу потенцијални штети, како и, севкупно, податоците од најголемите и најдобро рандомизирани испитувања укажуваат на нето корист.
Но, додека одговорот на Работната група може да биде прилично необезбеден, нивното прашање е друго прашање. Дали заклучокот постигнат за замена на хормоните во менопаузата воопшто, за сите жени воопшто, сигурно се претвори во добар совет за секоја конкретна жена? Според мене, тоа не е така. И додека заклучокот на работната група логично следи од доказите што ги исполнуваат нивните високи стандарди, ограничувањата на тие докази исто така може да бидат оспорени.
Многу важни размислувања се уште не се изучуваат, недооценено, или едноставно се занемаруваат во морето на податоци.
Четири стапици
Со сета почит кон Работната група и нивниот заклучок, тогаш го споделувам ставот на колегите дека постои потенцијална штета во резимето на пресудата против замена на хормони. Поточно, мислам дека препораката на работната група е предмет на четири стапици:
1) Земање наспроти разделување
Секогаш кога толкуваат податоци за населението, постојат неизбежни опасности во две спротивни насоки: зумирање и разделување. Затворањето е кога многу различни членови на една голема група се третирани исто. Раздвојувањето е кога се прави додаток за важноста на варијациите во рамките на групата, генерално со помош на подгрупа анализа.
Поради тоа што работата на Работната група е да издаде препорака која се однесува на популацијата во целост, или некој поголем дел од неа, тие се склони кон обврските на цените.
Кои обврски? Па, нивниот заклучок за замена на хормоните се базира главно на единственото најголемо рандомизирано испитување на таа тема, Иницијативата за здравјето на жените . Но, тоа испитување ги запиша и постарите и помладите жени; жени кои почнаа со хумани ресурси веднаш по менопаузата, и оние кои започнаа со деценија подоцна; жени кои биле подложени на хистеректомија и биле, така, способни сами да земаат естроген; и жени со непроменета матка кои требале да го комбинираат естрогенот со прогестерон.
Дали сите овие различни жени имаат исти резултати од HR? Далеку од тоа. Колеги и јас објавивме анализа во 2013 година во Американскиот весник за јавно здравје , врз основа на податоците од Иницијативата за здравјето на жените, но се фокусиравме на долгорочните исходи кај жените кои биле подложени на хистеректомија и само земале естроген.
Кога овие жени започнале естрогенска терапија околу или пред 50-годишна возраст, средното време на почетокот на менопаузата, тие доживеале значително намалување на ризикот од смртност од сите причини. Нашето толкување беше дека за оваа група на жени, нумерирани во десетици милиони луѓе во САД, неуспехот да се користи замена на естроген предизвикуваше десетици илјади прерани смртни случаи секоја деценија. Таквите, тогаш, се опасностите од згрутчување.
2) на бебе и капена вода
А тесно поврзана замка е неуспехот да се разликува бебето и капењето на патот до резимето. Податоците од самите испитувања на кои се заснова препораката на Трудната група ја нагласува важноста на возраста за време на замена на хормони, времето во однос на почетокот на менопаузата и дали естрогенот и прогестеронот треба да се комбинираат или не.
Додека препораката за сите жени да користат HR, не успее да ја исцеди капената вода, генералната препорака против не успее да го спаси бебето.
3) Њутн Третиот закон
Познатиот третиот закон на движење е: за секоја акција, еднаква и спротивна реакција . Во текот на минатиот век, отидовме од преовладувачката замка за замена на хормоните, до раширениот ентузијазам врз основа на набљудувачки испитувања, назад до преовладувачки заостанување врз основа на рандомизирани испитувања. Иако секој таков замав на нишалото е информиран од страна на тековните информации и податоци, тоа е, делумно, реакција на претходниот замав во спротивна насока. Научното мислење можеби не е толку целосно склоно кон овој едноставен закон за движење како блок на флотам, но мојата перспектива е дека не е целосно имуна на тоа.
4) Отсуство на докази наспроти доказ за отсуство
Високите стандарди за истражување кои ги смета Работната група гарантира дека доказите што ги користат ќе бидат добри. Но, какви гаранции се дадени во врска со отсуството на докази од суштинско значење за целосно информирана одлука? Никој, навистина. Секако, Работната група мора да одлучи дали достапните докази се доволни за да се поддржи јасен заклучок и тие дури имаат оценки за писмото за да покажат кога не е. Но, сепак, процесот на ревизија на докази лесно ги поврзува отсуството на докази за докази за отсуство.
Што значи тоа во овој конкретен контекст е дека практично сите рандомизирани податоци за судењето, наводно, кои се однесуваат на "замена на хормони" во целина, всушност, се ограничени на една специфична, нозерино лоша верзија на замена на хормони: употребата на Премарин (форма на естроген од коњите, а не од луѓето), и Provera (медроксипрогестерон ацетат, синтетички и високо-потентен прогестерон). Комбинацијата од овие е позната како "Prem / Pro." Дали она што го знаеме за овие хормони целосно не информира за сите други? Не, тоа не е - тоа е местото каде што доказите се едноставно отсутни. Работната група ги третираше овие "отсутни докази" како да можеме да бидеме сигурни дека се вклопуваме со мислењето дека постојат сигурни докази за отсутни придобивки од замена на хормоните, дури и кога се користат подобри подготовки. Едноставниот факт е дека ние навистина не знаеме.
Одлучување што е правилно за вас
Како и претходните замки, се чини дека препораката на работната група не му дава потребното внимание на трите основни приоритети - приоритети кои можат да го информираат вашето лично донесување одлуки:
1) Точно што?
Експертите со големо мнозинство се согласуваат дека хормонските препарати се разликуваат во нивните ефекти. Податоците за рандомизирани испитувања едноставно не се достапни за повеќето подготовки, како што обично препорачуваат експертите. Додека не можеме да знаеме со сигурност дека алтернативните подготовки даваат решително намалување на ризикот за хронична болест кога Prem / Pro не, испитувањата на Prem / Pro не можат да ја отфрлат таквата корист. Дури и во достапните податоци, ефектите на естроген плус прогестерон, наспроти естроген, се значително различни.
2) Точно кога?
Ефектите на замена на хормоните значително се разликуваат со времето. Употребата од помлади жени во близина на времето на менопауза, дава многу повеќе корист и помал ризик отколку подоцнежната употреба. Големите рандомизирани испитувања имаа тенденција да вклучуваат подоцнежна употреба, додека згрутчувањето на податоците од овие групи заедно.
3) Точно кој?
Жените кои биле подложени на хистеректомија може да земат естроген без прогестерон. Претходно почетокот на менопаузата, толку е поголема очигледна потенцијална корист од замена на хормоните. Нето ефектот врз личниот ризик најверојатно варира со фамилијарна историја и ризичен профил. Додека Работната група е обврзана да обезбеди насоки за ниво на население, ова е проблематично кога најдобриот приод кон превенцијата е високо персонализиран. Тоа е самиот заклучок постигнат од страна на водечките организации посветени на здравјето на жените и конкретното прашање за ризиците поврзани со менопаузата.
Конечно, човечки ресурси често се користи за лекување на симптоми, наместо да се намали ризикот од хронични заболувања. Препораката од висок профил против употребата на човечки ресурси за оној може ненамерно и несоодветно да ги разгледува жените и нивните лекари од неговата употреба за другата. Додека човечки ресурси не го намалува ризикот од хронична болест за жените во целост, истото не го зголемува многу; тоа е само за "миење". Некои ризици одат нагоре, други одат надолу. Краткорочната употреба на ВП за ублажување на менопаузалните симптоми останува одржлива, разумна и општо ниско-ризична опција.
Отварањето од сето ова е дека додека Работната група генерираше сигурен одговор базиран на докази на даденото прашање за жените воопшто, тоа прашање можеби не е вистинскиот за секоја жена, а особено. Потпирањето на практиките на животниот стил за намалување на ризикот од хронична болест се препорачува за сите, но за хумани ресурси може да се препорача за некои. Најдобар начин за оптимизирање на персонализиран одговор е да го доведете докторот за тоа што има смисла не за населението, туку за вас.