Што е вклучено
Медицинска евиденција е систематска документација за медицинска историја и грижа на пациентот. Вообичаено ги содржи информациите за здравствената состојба на пациентот (ПЗУ), која вклучува информации за идентификација, здравствена историја, наоди од медицинскиот преглед и информации за фактурирање.
Медицинските евиденции традиционално се чуваат во хартиена форма, со јазичиња кои ги делат секциите. Додека печатени извештаи беа генерирани, тие беа преместени на точниот таб. Со доаѓањето на евиденцијата за електронски пациенти , овие делови сеуште може да се најдат, но како јазичиња или менија во електронскиот запис.
Демографија на пациентот
Лице за лице, формулар за регистрација :
- Име на пациентот
- Адреса и телефонски броеви (дома и мобилни)
- И-мејл адреса
- Пол, возраст, роденден и раса (етничка припадност)
- Професија и име на работодавачот, адреса и телефонски број
- Име на брачниот другар и информации за контакт
- Во случај на контакт информации за итни случаи
Финансиски информации
- Име и презиме на осигурителот, адреса и телефонски број
- Претплатник име
- Број на политика
- Име на одговорна страна, адреса и телефонски број
- Одговорен работодавач, окупација и телефонски број на работодавачот
- Однос на пациент со осигуреникот
Формула за согласност и овластување
Согласност за лекување : За секој третман кој е над рутинските медицински процедури, лекарот мора да открие колку што е можно повеќе информации за да може пациентот да донесе информирана одлука за неговата грижа. Овие информации треба да вклучуваат:
- Дијагноза и шанси за закрепнување
- Препорачан курс на лекување
- Ризици и придобивки кои се вклучени во третманот
- Ризици ако не се зема третман
- Веројатност за успех ако се земе третман
- Обнова предизвици и должина на време
Доделување на бенефиции: пациентот или гарантот ја овластува нивната здравствено осигурителна компанија да врши плаќања директно до лекарот, медицинската пракса или болницата за добиениот третман.
Ослободување на информации: важечко овластување за ослободување на заштитени здравствени информации вклучува:
- Верификација на идентитетот, како што е возачка дозвола.
- Опис на информациите што треба да се користат или обелоденети.
- Името на лицето или организацијата овластена да ги открие информациите.
- Името на лицето или организацијата за која информацијата треба да се објави.
- Потпис на лицето овластено да ја објави информацијата.
Историја на третман
- Главни жалби
- Историја на болест
- Витални знаци
- Физички преглед
- Хируршка историја
- Историја на акушерство
- Медицински алергии
- Историја на семејството
- Историја на имунизација
- Навики како вежбање, исхрана, внесување на алкохол, пушење и употреба / злоупотреба на дрога
- Историја на развој
Забелешки за напредок
Белешките за напредокот вклучуваат нови информации и промени во текот на третманот со пациентот. Тие се напишани од сите членови на тимот за лекување на пациентот. Некои од информациите вклучени во белешките за напредокот вклучуваат:
- Набљудување на физичката и менталната состојба на пациентот
- Ненадејни промени во состојбата на пациентот
- Витални знаци во одредени интервали
- Внес на храна
- Функции на мочниот меур и дебелото црево
Наредби и рецепти на лекар
Наредби на лекарот за пациентот да прими тестирање, процедури или операција, вклучувајќи упатства за другите членови на тимот за лекување.
Рецепти за лекови и медицински помагала или опрема за пациенти за домашна употреба.
Консултира
Наоди и мислења од консултантски лекари.
Лабораториски извештаи
Рекорд на наодите од лабораториски испитувања.
Извештаи за радиологија
Рекорд на наодите од радиолошкото тестирање.
Медицински белешки
Белешките на медицинските сестри вклучуваат документација одвоена од лекарот, вклучувајќи:
- Проценка на пациенти
- Процеси
- Интервенција
- Евалуација
Листа на лекови
Лекови со рецепт и без рецепт, вклучувајќи доза, метод на внесување и распоред.
Известување за приватноста на HIPAA
Ова известување, како што се бара со Правилникот за приватност на HIPAA , им дава на пациентите право да бидат информирани за нивните права за приватност, бидејќи се однесуваат на нивните заштитени здравствени информации (ЈЗУ).
Секоја медицинска канцеларија има одговорност кон своите пациенти со федералниот закон за да ги чуваат личните здравствени информации приватни и безбедни. Обелоденувањата во врска со заштитените здравствени информации на пациентот без нивно овластување се сметаат за прекршување на Правилникот за приватност според HIPAA. Повеќето прекршувања на приватноста не се должат на злонамерни намери, туку се случајни или несовесни од страна на организацијата.
- Да се развие формален процес за управување со безбедноста вклучувајќи развој на политики и процедури, внатрешни ревизии, план за непредвидени ситуации и други заштитни мерки за да се обезбеди усогласеност од страна на вработените во медицинските канцеларии.
- Развивање политики за проверка на овластувањата за пристап, контрола на опремата и ракување со посетителите.
- Развијте и обезбедете документација, вклучувајќи упатства за тоа како вашата здравствена канцеларија може да помогне да се заштити ЈЗУ (на пример, одјавување на компјутерот пред да го оставите без надзор).
- Воспоставување на уникатна идентификација на корисникот, вклучувајќи лозинки и пинови.