Дали бупренорфинот е иднината на лекување со хронични болки?
На номиналната вредност, опиоидната криза и хроничната болка директно се спротивставуваат. Иако ЦДЦ посочува дека "доказите за долгорочна терапија со опиоиди за хронична болка надвор од грижата за крајот на животот остануваат ограничени, со недоволни докази за утврдување на долгорочни бенефиции наспроти без опиоидна терапија", останува фактот дека опиоидите се главна интервенција за третман на хронична болка.
Иако давателите на примарна здравствена заштита може да препишат опиоиди за хронична болка, тие не сакаат да го сторат тоа поради страв од предозирање со пациентот или зависност. Повеќето лекари од примарната здравствена заштита сметаат дека изгледите за давање на пациентите на опиоиди во подолг временски период се премногу стресни и брзо ги упатуваат овие пациенти на специјалисти за болка.
И покрај неподготвеноста да се третираат, хроничната болка станува сè почеста. Во 2010 година, 31 процент од Американците доживеале хронична болка, која е дефинирана како болка која трае повеќе од три до шест месеци. Бидејќи огромното мнозинство на луѓе со хронична болка се присутни на лекарите од примарната здравствена заштита, тоа ќе биде пробив ако имавме некои безбедни и ефикасни алтернативи на опиоидите - некои лекови за кои овие лекари би се чувствувале пријатно да препишуваат. Лекот наречен бупренорфин може еден ден да помогне да се вклопи во овој предлог-закон.
Што е бупренорфин?
Бупренорфинот припаѓа на класа на лекови наречени опиоидни парцијални агонисти-антагонисти.
Во прилог на друг лек кој го комбинира бупренорфинот и налоксон (субоксон), бупренорфинот се користи како опиоидна супституциона терапија за лекување на опиоидна зависност (зависност од хероин или рецепт наркотици). Овие лекови работат со спречување на симптомите на повлекување кога лицето кое е зависно од опиоидите престанува да зема опиоиди.
Бупренорфинот е полусинтетски опиоиден дериват на опиум алкалоид тебаинот, кој се наоѓа во афионот на апионот ( Papaver somniferum ). Всушност, потребни се децении за истражувачите да синтетизираат дрога, а имаше многу неуспешни обиди пред една англиска фармацевтска компанија конечно да ја направи во 1966 година. До 1978 година беше воведена интравенска формулација на бупренорфин, проследено со сублингвална (применета под јазикот) итерација во 1982 година. Во 1985 година, бупренорфинот беше воведен во САД како опиоиден аналгетик.
Како работи
Бупренорфинот има многу специфични механизми на дејствување кои го прават завидна не само за лекување на опиоидна зависност, туку и за можна хронична болка.
Прво, бупренорфинот има висок афинитет на врзување за μ-опиоидниот рецептор, кој е одговорен за олеснување на болката. Покрај тоа, бупренорфинот има бавна стапка на дисоцијација од μ-опиоидниот рецептор, што значи дека останува приврзан подолго кон рецепторот и има пролонгиран ефект.
Второ, иако бупренорфинот многу му се допаѓа на μ-опиоидниот рецептор, делува само како делумен агонист на μ-опиоидни рецептори, што значи дека додека бупренорфинот го спречува опиоидното повлекување, неговите дејства се помалку потентни од опиоидите.
Трето, бупренорфинот е целосен κ-опиоиден рецепторски антагонист.
Активирањето на κ-опиоидниот рецептор резултира со еуфорични и психотични ефекти на опиоидите. Со други зборови, бупренорфинот нема да ве направи "високо".
Администрација
Како што споменавме порано, налоксонот често се комбинира со бупренорфин во форма на субоксон. Налоксон е антагонист на опиоидни рецептори со кратко дејство. Кога се комбинираат во мали дози со бупренорфин, налоксон може да ги отстрани опасните опиоидни несакани ефекти - вклучувајќи респираторна депресија, седација и хипотензија - без намалување на аналгезијата или олеснување на болката. Покрај тоа, додавањето на налоксон во бупренорфин служи како пречка за злоупотреба на супстанции.
Според НИХ:
Бупренорфинот доаѓа како сублингвална таблета. Комбинацијата на бупренорфин и налоксон доаѓа како сублингвална таблета (Zubsolv) и како сублингвален филм (Suboxone) да се зема под јазикот и како букален [образ] (Bunavail) за да се аплицира помеѓу гума за џвакање и образ.
Бупренорфинот, исто така, доаѓа во трансдермална печ, интравенска формулација, и, неодамна, сублингвален спреј. Во декември 2017 година, беше објавено дека ФДА го прегледува новиот сублингвален спреј за третман на акутна болка.
Несакани ефекти
Иако не е скоро толку опасен како опиоидите, и бупренорфинот и Субоксон можат да имаат негативни несакани ефекти, вклучувајќи го следново:
- Болка во грбот
- Заматен вид
- Запек
- Ниво на тешкотија со спиење
- Усно вкочанетост
- Главоболка
- Болки во стомакот
- Болка во јазикот
Повеќе сериозни несакани ефекти, како што е тешкото дишење или отекување на устата или јазикот, бараат итна медицинска помош. Поважно, мешањето на бупренорфинот со други лекови како бензодиазепини може да биде смртоносно.
Бупренорфин за хронична болка
Во систематски преглед објавен во декември 2017 година, Aiyer и коавторите ја испитувале ефикасноста на бупренорфинот за управување со хронична болка. Истражувачите анализирале 25 рандомизирани контролирани испитувања кои вклучуваат пет формулации на бупренорфин:
- Интравенозен бупренорфин
- Сублингвален бупренорфин
- Сублингвален бупренорфин / налоксон (субоксон)
- Букален бупренорфин
- Трансдермален бупренорфин
Генерално, истражувачите откриле дека 14 од 25 студии сугерираат дека бупренорфинот во било која формулација е ефикасен за третман на хронична болка. Поконкретно, 10 од 15 студии покажаа дека трансдермалниот бупренорфин бил ефикасен, а две од три студии покажале дека букалниот бупренорфин бил ефикасен. Само една од шесте студии покажала дека или сублингвалниот или интравенскиот бупренорфин е ефикасен за лекување на хронична болка. Поважно, во некои студии не се пријавени сериозни несакани ефекти, што укажува на тоа дека бупренорфинот е безбеден.
Во 2014 година, Кот и коавтори објавија систематски преглед кој ја испитува ефикасноста на сублингвалниот бупренорфин за третман на хронична болка. Иако поголемиот дел од студиите што ги анализирале биле набљудувачки и низок квалитет, истражувачите откриле дека сублингвалниот бупренорфин бил ефикасен во лекувањето на хронична болка. Имено, Кот и коавтори ја составиле следната листа на можни придобивки од бупренорфин:
- Зголемена ефикасност кај невропатската болка поради неговиот уникатен фармаколошки профил.
- Лесно за употреба кај постари лица и кај бубрежно оштетување поради минималниот ефект на полуживотот и метаболитите.
- Помалку имуносупресија во споредба со морфин и фентанил врз основа на многу ограничени докази од претклиничка и клиничка работа.
- Плечен ефект за респираторна депресија кога се користи без други депресанти на централниот нервен систем, можеби затоа што внатрешната активност за производство на аналгезија може да биде помала од онаа на респираторната депресија.
- Помалку ефект на хипогонадизам, како што е докажано во терапијата за одржување.
- Помалку развој на толеранција, најверојатно преку антагонизам на каппа рецептор или агонизам сличен на опиоид-рецептор (ORL-1).
- Антихипералгестичен ефект, можеби поради каппа рецептор антагонизам или ORL-1 агонизам.
- Антидепресивен ефект кај пациенти кои не реагираат на конвенционална терапија.
Интересно, се претпоставува дека поради неговите обврзувачки својства, бупренорфинот може да им помогне на луѓето кои се соочуваат со хипералгезија предизвикана од опиоиди.
Во една статија насловена како "Сеопфатен преглед на хипералгезија индуцирана од опијати", Ли и коавторите на опиоид индуцирана хиперлагезија како што следува:
Хиполаргезијата предизвикана од опиоид (OIH) е дефинирана како состојба на ноцицептивна сензибилизација предизвикана од изложеност на опиоиди. Состојбата се карактеризира со парадоксален одговор при што пациент кој прима опиоиди за третман на болка, всушност може да стане посензитивен за одредени болни стимули. Видот на искуството на болката може да биде ист како и болката што лежи во основата или може да биде различна од оригиналната болка која се наоѓа во основата. OIH се чини дека е различен, дефинитивен и карактеристичен феномен кој може да објасни губење на опиоидна ефикасност кај некои пациенти.
Забележано, ноцицептивната болка е острата болка што резултира од оштетување на дел од телото. Се претпоставува дека бупренорфинот има антиноцицептивни својства.
Во статијата од 2014 објавена во Анестезиологијата , Чен и коавторите го напишаа следново:
Бупренорфинот е докажано дека ја ревертира хипералгезијата индуцирана од опиоиди преку 'антиноцицепција предизвикана од бупренорфин'. Покрај тоа, бупренорфинот е κ-рецептор антагонист и може да се натпреварува со ефектот на спиналниот динорфин, ендоген κ-рецепторски агонист. Бидејќи спиналниот динорфин се зголемува по експозицијата на опијати и придонесува за ОИХ, овој конкурентен ефект на бупренорфин на местото на врзување на κ-рецепторот може да го намали ефектот на спиналниот динорфин што резултира со намален ОИХ.
Препишување на бупренорфин
Во ограничена мера, во САД, бупренорфинот веќе се користи за лекување на хронична болка. Субоксон е пропишан со етикета за третман на хронична болка. Покрај тоа, трансдермалниот бупренорфински лепенка е достапен за лекување на тешка хронична болка во САД.
Сепак, не постои консензус мислење во однос на ефикасноста на употребата на бупренорфин за оваа намена. Во моментов, неколкуте студии кои го испитуваат ефектот на бупренорфинот врз хроничната болка се премногу различни во нивните пристапи и затоа се премногу тешко да се споредат еден со друг.
Пред да се препише бупренорфинот за третман на хронична болка, станува практика заснована на докази, треба да се решат различни прашања. На пример, тековните студии користат разни скали за оценување на болката кога ја оценуваат ефикасноста и со тоа даваат неконзистентни анализи. Скалите на рејтингот на болката во студиите за испитување на бупренорфин ќе треба да се стандардизираат. Исто така, треба да се испитаат дозирните стратегии и начинот на администрација за различни презентации на хронична болка.
Ако рецептот на бупренорфин за хронична болка некогаш бил базиран на докази, лекарите од примарната здравствена заштита, наводно, би биле подготвени за оваа практика. Во 2000 година, Законот за третман на зависности од дроги во САД го направи лекарот за примарна нега да обезбеди терапија со опиоидна супституција со лекови од Прилог III, IV и V. Во 2002 година, FDA го одобри амбулантскиот третман со бупренорфин, кој го карактеризира како лек за Приказ III.
Сè што лекарот од примарна здравствена заштита треба да го направи за да може да препише бупренорфин во амбуланта амбуланта е да заврши осум часа обука. Сепак, неколку даватели на примарна здравствена заштита имаат право да препишат бупренорфин.
Иако многу лекари од примарната здравствена заштита најверојатно би се налутиле на сугестијата, не би било толку големо за да се мисли дека лекарите од примарната здравствена заштита еден ден би можеле да ја третираат хроничната болка во амбулантското опкружување користејќи бупренорфин. Покрај лекарите од примарната здравствена заштита кои имаат можност да препишат бупренорфин, ЦДЦ, исто така, има упатства за лекарите од примарната здравствена заштита за лекување на хронична болка со опиоиди.
Во суштина, упатствата на ЦДЦ препорачуваат докторите од примарната здравствена заштита да препишат опиоиди за хронична болка само кога не-опиоидни третмани не се доволни, и да се препишат опиоиди со најниска можна доза. Во овој контекст, бупренорфинот во суштина може да се смета за опиоидна алтернатива.
> Извори:
> Aiyer R, et al. Третман на хронична болка со различни форми на бупренорфин: систематски преглед на клиничките студии. Анестезија и аналгезија. 2017. [epub пред печатење]
> Чен Кју, Чен Л, Мао Ј. Бупренорфин-Налоксон терапија во третман на болка. Анестезиологија. 2014; 120 (5): 1262-74.
> Cote J, Montgomery L. Сублингвален бупренорфин како аналгетик во хронична болка: систематски преглед. Болка медицина. 2014; 15: 1171-1178.
> Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC Упатство за пропишување на опиоиди за хронична болка - САД, 2016 година. MMWR. 2016; 65 (1): 1-49.
> Ли М, и сор. Сеопфатен преглед на хипоалгезијата индуцирана од опиоиди. Болка лекар. 2011; 14 (2): 145-61.